护照姓名

Full Name

国籍

Nationality

出生日期

Date of Birth

出生地点

Place of Birth

婚姻状况

Marital Status

护照号码

Passport No.

职业

Occupation

宗教信仰Religion

原工作单位或学校

Former Employer or School

家庭地址及父母联系电话

Home Address

在华联络人姓名及联系电话

本人联系电话及个人邮箱

Phone Number & Email

教育背景（从高中开始）

Education Background (From High School )

学校名称

Name of School

学习时间

Dates Attended

文凭或证书

Degree or Certificate Received

汉语水平

Chinese Language Level

拟学习层次 (Intended Program of   Study)：

汉语 (Chinese) □   本科 (Bachelor’s Degree) □ __________

硕士研究生 (Master’s Degree) □ __________   博士研究生 (PhD) □ __________

其他 (Others) □ __________

拟学习期限：____________________      从 __________ 至 __________

Intended Length of   Study                  From          to

申请人签名

Signature

日期

Date